要介護（要支援）認定申請書 申請書 | 伊勢原市

15/12/16 H28 1 認定申請書

介 護 保 険 要 介 護 ・ 要 支 援 認 定 申 請 書

日 受 付 印

伊 勢 原 市 長 殿 申 請 区 分□ 新 規 □ 認 定 □ 要 支 援 変 更 ^{□ 更 新} □ 変 更 理 由 ： 状 態 変 化 そ 他

□ 転 入 次 申 請

被 保 険 者

被 保 険 者 番 号 個人番号

リガナ

氏

生 日 明 大 昭 日

性 別 男 女

住 所

^{電 番 号 －}

※ 前 回 認 定 結 果

新 規 申 請 記 入 不 要

要 支 援 要 介 護

効 期 間/ 成 日 成 日 現 在 状 況 在 宅 入 院 中 施 設 入 所 中 そ 他 入 院 ･ 入 所

施 設 ･ 所 在 地

施 設 電 番 号 －

住 所

● 申 請 者 □ 本 人 □ 代 理 代 行 人 被 保 険 者 家 族 を 含 リ ガ ナ

申 請 者 氏

被 保 険 者 関 係 申 請 者 住 所

電 番 号 －

提 出 代 行 者

当 ○(地 域 包 括 支 援 ｾ ﾝ ﾀ ｰ 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 ･ 介 護 老 人 福 祉 施 設 ･ 介 護 老 人 保 健 施 設 ･ 介 護 療 養 型 療 施 設 代 理 人)

称 印

住 所

私 左 記 提 出 代 行 者 申 請 手 続 代 行 を 依 頼

被 保 険 者 氏 認 定 を 受 け う い 人

印 (本 人 自 署 場 合 押 印 不 要 )

連 絡 先

連絡先 申請者 い 日 日中 連絡先 異 場 合 記入 く い 氏 被 保 険 者 関 係

電 番 号 自 宅 勤 務 先 携 帯 電 番 号 －

主 治

*^{最近 本人} 身 体 的 精 神 的 状 態 を 存

先 生 を 記 載

く い

療 機 関

(診 療 科) 主 治 氏

科

所 在 地

※ 市 内 場 合 記 入 不 要

電 番 号 －

最 終 診 察 日

^{成 日}

※ 次 欄 ₄₀歳 ₆₄歳 方 療 保 険 加 入 者 号 被 保 険 者 記 入 く い

療 保 険 者 療 保 険 被 保 険 者 証 記 号 番 号

特 定 疾 病 ※ 記 載 又 保 険 者 証 コ を 添 付

情 報 提 示 ・ 提 供 に 関 す 同 意 書

以 欄 内 容 を よ く お 読 み 任 意 記 載 し く さ い 介 護 サ ビ ス 計 画 作 成 等 介 護 保 険 事 業 適 切 運 営 た め 必 要 あ る と 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 る 調 査 内 容 介 護 認 定 審 査 会 よ る 判 定 結 果 意 見 及 び 主 治 医 意 見 書 を 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 居 宅 サ ビ ス 事 業 者 若 し く 介 護 保 険 施 設 関 係 人 主 治 医 意 見 書 を 記 載 し た 医 師 又 認 定 調 査 従 事 し た 調 査 員 提 示 又 提 供 す る こ と 同 意 し ま す

被 保 険 者 氏 代 筆 可

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※ 訪 問 調 査 予 定 日 日 ( ) ： ～

□ 後 日 調 整 必 要 家 族 連 絡 あ 予 定 市 連 絡 ※ 電 調 整 結 果 家 族 施 設 等

● 家 族 等 調 査 立 会 い 席 家 族 Ｃ Ｍ 他 事 務 処 理 欄

担 当 者

受 付 入 力

被保険者証 添付

資格者証 窓口交付

主治 意見書

調査日程 入力

無 無 持 参 無

15/12/16 H28 1 認定申請書

● 受 付

□ 新 規 申 請 の 場 合 ： 身 体 状 況 等 つ い

申 請 理 由 や 希 望 す サ ー ビ ス が あ ば 記 載

□ 更 新 申 請 の 場 合 ： 前 回 申 請 時 比 べ □ 特 変 化 し

□ 変 化 あ

⇒ そ の 内 容 つ い 記 載

□ 区 分 変 更 申 請 の 場 合 ： 身 体 状 況 等 状 態 の 変 化 つ い

● そ の 他 、 調 査 時 に 留 意 し て 欲 し い こ と に つ い て

● 家 族 状 況 に つ い

□ 居 家 族 あ □ し 日 中 独 居

□ 単 身

● 家 族 等 訪 問 調 査 立 会 い 同 席 に つ い

□ あ

席 者 ： 被 保 険 者 の 関 係 ：

□ い

連 絡 先 ：

● 訪 問 調 査 日 程 調 整 に あ 都 合 悪 い 曜 日 や 時 間 帯 に つ い

※ デ イ サ ー ビ ス 等 の 利 用 日 を 記 入 し い い も 結 構 す

火 水 木 金

午 前

午 後

□ 特 い